第4节 事故分析
就在梁玉龙和宋雅丽两人在咖啡馆聊得不愉快的时候，那架外航货机正冲出跑道，开始起火。
听见远处隐隐约约传来的消防车的警笛，梁玉龙的脸色骤变，他抬头望去，远处的跑道上，火光冲天。
梁玉龙大叫一声：
“出事儿了！”
梁玉龙拉着宋雅丽的手，匆匆忙忙离开了咖啡馆。
消防车、救护车只用了不到一分钟，就出现在了现场。
突然出现这样的情况，虽然与孟傲冬没有直接的关系，但无论如何，这是孟傲冬当值的航班，所以她必须配合调查。
在当天下午举行的事故原因分析会上，孟傲冬听到了事发时机舱内的通话录音，结合数据分析，还原了事发时的经过：
08:11:16，左座机长喊话：“自动驾驶，你操作”。
08:11:19，左座机长喊话“设置推力”。自动油门接通，处于“起飞钳制”模式。
08:11:20，右座副驾驶喊话“设置推力，我来操作，设置推力”，距离跑道起始端距离为67米。三台发动机EPR分别为1.16/1.164/1.168。地速8海里/小时，滑跑距离11米。
08:11:26，左座机长喊话“推力设置”，三台发动机EPR分别为1.176/1.176/1.168。
08:11:29，机长内话谈到“看上去有点重”。距离跑道起始端距离为135米。
08:11:48，1发EPR为1.18，FDR记录1发油门杠解算角度52.03。
08:11:53，机组喊话“80海里/小时”。距离跑道起始端距离为794米。
08:12:08，2发EPR为1.18，FDR记录2发油门杠解算角度52.03。
08:12:16，3发EPR为1.168，FDR记录3发油门杠解算角度51.68。
08:12:17，飞机滑跑至跑道中心圈附近，距离跑道起始端距离为2063米。三台发动机EPR分别为1.18/1.181/1.168，表速132海里/小时，滑跑距离2017米。
08:12:32.9，飞机检查员喊话“抬轮”。此时表速为151海里/小时。距离跑道起始端距离为3148米。
08:12:33.6，机长喊话“V1，抬轮”。距离跑道起始端距离为3202米。
08:12:35，机组喊话“抬轮”，随机拉杆，距离跑道起始端距离为3303米。三台发动机EPR分别为1.172/1.168/1.16，表速155海里/小时，滑跑距离3257米。
08:12:38，前轮离地，距离跑道起始端距离为3530米。三台发动机EPR分别为1.172/1.168/1.16，表速160海里/小时，滑跑距离3474米。
08:12:43，冲出跑道前2秒，距离跑道起始端距离为3915米。三台发动机的EPR开始增加。一发EPR从1.168增至1.18，二发EPR从1.168增至1.191，二发EPR从1.164增至1.23；此时表速158海里/小时，滑跑距离3859米。
08:12:44，飞机擦机尾俯仰角11.95度（参考起飞擦尾角11.9度），距离跑道起始端距离为3994米。三台发动机EPR分别为1.254/1.262/1.262，表速158海里/小时，滑跑距离3938米。
08:12:45，飞机滑跑到跑道末端，三台发动机EPR分别为1.277/1.281/1.285，俯仰角达到最大值12.66度，表速达到最大值163海里/小时，滑跑距离4017米。随后，飞机冲出跑道。
08:12:49，一发EPR从1.309变为0.938，二、三发EPR分别为1.563/1.527，表速160海里/小时，滑跑距离4337米。
08:12:51，二、三发EPR达到最大，分别为1.594/1.602，表速158海里/小时，滑跑距离4497米。
在整个起飞过程中，飞机始终未离地，自动油门始终处于“起飞钳制”模式。
08:12:54，FDR终止记录。
现场勘察和机场监控录像表明，飞机冲出跑道末端后依次撞到机场航向台天线和机场三道围墙，在距离36R跑道末端994米、延长线以左24米处解体，发生燃油泄漏并起火。
这起事故，直接造成机长遇难，副机长重伤，一名随机放行机械师肺爆震伤，另一名随机放行机械师肺爆震伤、头皮裂伤、双下肢挫伤，地面无人员伤亡。
调查组认定，由于发动机未设置在所需起飞推力，飞机起飞滑跑速度石洞未达到V1。
08:12:33，表速153海里/小时，起飞滑跑至距跑道末端670米，坐在机长后面的检查员喊话“抬轮”。分析认为，在起飞过程中机组都没有发现发动机起飞推力未设置到所需推力。检查员没有发现速度未达到V1，只是意识到起飞剩余跑道不足，匆忙中做了一个本能的响应。主控飞行员听从并执行了检查员“抬轮”喊话。由于喊“抬轮”时飞机速度比VR小20海里/小时，即使拉杆飞机也难以离地，这是一个错误的决策。
模拟机验证表明，检查员喊抬轮时，机组有两种正确决断：一是飞行员能及时加油门至最大推力，并在速度达到VR时抬轮，继续起飞，飞机可在接近跑道末端的位置离地；二是如果飞行员及时中断起飞，飞机可以在跑道安全道停住。
由此，事故原因也分析出来了：飞机起飞滑跑过程中，机组未按操作程序要求将发动机设置到起飞所需推力，飞机始终未达到起飞性能所需速度，导致飞机升力不够，无法离地；机组发现飞机已经接近跑道末端，未采取正确的处置措施；在起飞过程中飞行机组未发现起飞推力不足，机组资源管理水平低，协调配合不好。
听见远处隐隐约约传来的消防车的警笛，梁玉龙的脸色骤变，他抬头望去，远处的跑道上，火光冲天。
梁玉龙大叫一声：
“出事儿了！”
梁玉龙拉着宋雅丽的手，匆匆忙忙离开了咖啡馆。
消防车、救护车只用了不到一分钟，就出现在了现场。
突然出现这样的情况，虽然与孟傲冬没有直接的关系，但无论如何，这是孟傲冬当值的航班，所以她必须配合调查。
在当天下午举行的事故原因分析会上，孟傲冬听到了事发时机舱内的通话录音，结合数据分析，还原了事发时的经过：
08:11:16，左座机长喊话：“自动驾驶，你操作”。
08:11:19，左座机长喊话“设置推力”。自动油门接通，处于“起飞钳制”模式。
08:11:20，右座副驾驶喊话“设置推力，我来操作，设置推力”，距离跑道起始端距离为67米。三台发动机EPR分别为1.16/1.164/1.168。地速8海里/小时，滑跑距离11米。
08:11:26，左座机长喊话“推力设置”，三台发动机EPR分别为1.176/1.176/1.168。
08:11:29，机长内话谈到“看上去有点重”。距离跑道起始端距离为135米。
08:11:48，1发EPR为1.18，FDR记录1发油门杠解算角度52.03。
08:11:53，机组喊话“80海里/小时”。距离跑道起始端距离为794米。
08:12:08，2发EPR为1.18，FDR记录2发油门杠解算角度52.03。
08:12:16，3发EPR为1.168，FDR记录3发油门杠解算角度51.68。
08:12:17，飞机滑跑至跑道中心圈附近，距离跑道起始端距离为2063米。三台发动机EPR分别为1.18/1.181/1.168，表速132海里/小时，滑跑距离2017米。
08:12:32.9，飞机检查员喊话“抬轮”。此时表速为151海里/小时。距离跑道起始端距离为3148米。
08:12:33.6，机长喊话“V1，抬轮”。距离跑道起始端距离为3202米。
08:12:35，机组喊话“抬轮”，随机拉杆，距离跑道起始端距离为3303米。三台发动机EPR分别为1.172/1.168/1.16，表速155海里/小时，滑跑距离3257米。
08:12:38，前轮离地，距离跑道起始端距离为3530米。三台发动机EPR分别为1.172/1.168/1.16，表速160海里/小时，滑跑距离3474米。
08:12:43，冲出跑道前2秒，距离跑道起始端距离为3915米。三台发动机的EPR开始增加。一发EPR从1.168增至1.18，二发EPR从1.168增至1.191，二发EPR从1.164增至1.23；此时表速158海里/小时，滑跑距离3859米。
08:12:44，飞机擦机尾俯仰角11.95度（参考起飞擦尾角11.9度），距离跑道起始端距离为3994米。三台发动机EPR分别为1.254/1.262/1.262，表速158海里/小时，滑跑距离3938米。
08:12:45，飞机滑跑到跑道末端，三台发动机EPR分别为1.277/1.281/1.285，俯仰角达到最大值12.66度，表速达到最大值163海里/小时，滑跑距离4017米。随后，飞机冲出跑道。
08:12:49，一发EPR从1.309变为0.938，二、三发EPR分别为1.563/1.527，表速160海里/小时，滑跑距离4337米。
08:12:51，二、三发EPR达到最大，分别为1.594/1.602，表速158海里/小时，滑跑距离4497米。
在整个起飞过程中，飞机始终未离地，自动油门始终处于“起飞钳制”模式。
08:12:54，FDR终止记录。
现场勘察和机场监控录像表明，飞机冲出跑道末端后依次撞到机场航向台天线和机场三道围墙，在距离36R跑道末端994米、延长线以左24米处解体，发生燃油泄漏并起火。
这起事故，直接造成机长遇难，副机长重伤，一名随机放行机械师肺爆震伤，另一名随机放行机械师肺爆震伤、头皮裂伤、双下肢挫伤，地面无人员伤亡。
调查组认定，由于发动机未设置在所需起飞推力，飞机起飞滑跑速度石洞未达到V1。
08:12:33，表速153海里/小时，起飞滑跑至距跑道末端670米，坐在机长后面的检查员喊话“抬轮”。分析认为，在起飞过程中机组都没有发现发动机起飞推力未设置到所需推力。检查员没有发现速度未达到V1，只是意识到起飞剩余跑道不足，匆忙中做了一个本能的响应。主控飞行员听从并执行了检查员“抬轮”喊话。由于喊“抬轮”时飞机速度比VR小20海里/小时，即使拉杆飞机也难以离地，这是一个错误的决策。
模拟机验证表明，检查员喊抬轮时，机组有两种正确决断：一是飞行员能及时加油门至最大推力，并在速度达到VR时抬轮，继续起飞，飞机可在接近跑道末端的位置离地；二是如果飞行员及时中断起飞，飞机可以在跑道安全道停住。
由此，事故原因也分析出来了：飞机起飞滑跑过程中，机组未按操作程序要求将发动机设置到起飞所需推力，飞机始终未达到起飞性能所需速度，导致飞机升力不够，无法离地；机组发现飞机已经接近跑道末端，未采取正确的处置措施；在起飞过程中飞行机组未发现起飞推力不足，机组资源管理水平低，协调配合不好。
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