第100章 脑挫裂伤
“这个问题比较少见，临床上往往被忽略，它最常见的表现就是体位性头痛，活动、站立、坐位的时候加重，平躺之后就会减轻。形成的原因从两个方面来考虑，一个是脑组织减少，最常见的是老人，脑萎缩后出现脑组织体积变小，颅内空腔变大。不过这是一个缓慢的过程，减少的体积一般由脑室扩大、脑脊液增加来替代；还有一个原因是开颅手术切除了部分脑组织所致；第二个原因是脑脊液的问题，一方面各种原因可以导致脑脊液生成减少，一方面可能是脑脊液排出增加，比如腰穿脑脊液放的过多，脑室引流过多、过快造成的。治疗上目前只能对症处理。”
“那颅内压增高的原因也是从脑组织和脑脊液这两个方面分析吗？”舒桂兰接着刚才的话题提了一个问题。
“颅内压增高的原因比较多，最常见的是你提过的两个方面，不过还有一个是血管方面的因素，比如动脉瘤、动静脉畸形、中风脑出血等等，这些也会增加颅内的容积，导致颅内压增高。”
“听了你今天的讲课，我们都受益匪浅，只是有些意犹未尽，你刚才重点讲了硬膜外血肿的问题，对脑挫裂伤只是提了提，现在时间还早，你能不能再讲讲其它脑外伤的特点？”
缪医生从医生的角度提了一个要求。
“脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤往往同时存在，区别只在于何者为重何者为轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，明明受伤的是左侧，脑子出问题的是右侧，明明是后脑勺着地，摔坏的却是前面的额叶脑组织，这种现象，也是神经外科特有的一种临床表现。通常以额、颞前端和底部为多，这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤，往往见于不同介质的结构之间，并以挫伤及点状出血为主。”
这样的内容听起来比较乏味，要提高学习的效果，还是与日常生活结合起来比较好。
“我举一个例子，一个西瓜，从我们的手上掉到地下，西瓜的外皮有些损伤，但是还没有裂开，可是当我们切开西瓜以后，里面会出现什么情形呢？”
多数人都遇到过类似的事，大家七嘴八舌的说开了，等各位说的差不多了，郭星才接着讲：
“刚才大家都说了，西瓜里面的瓤会有很多的裂口，脑组织受到比较重的外伤之后，也会出现类似的改变。不过，西瓜瓤裂开了，流出的是西瓜汁，但是脑组织裂开了，流的就是血，如果断裂的是小血管，脑组织内会形成多个小血肿，如果大一点的血管断了，就会形成大的硬脑膜下血肿、脑内血肿。”
“脑子里出现了血肿，体积增加了，自然就会升高颅内压，如果是大的血肿，我们手术开刀取出血肿就好了，可是这种手术的效果，与硬膜外血肿清除术有很大的不同。今天这个病人，我说他很快就会清醒，根据就是没有发现明显的脑挫裂伤。一旦合并了脑挫裂伤，病人会不会清醒、何时清醒是极难评估的，为什么会这样呢？”
“因为脑挫裂伤最大的问题，是脑组织损伤之后出现的继发性水肿，特别是广泛性脑挫裂伤的病人，不论我们单独大剂量使用甘露醇，还是联合应用高渗葡萄糖、速尿脱水，效果都不是很好。”
“我以前实习的时候，曾经遇到一例脑挫裂伤合并硬膜下血肿的病人，开颅清除血肿之后，损伤的脑组织迅速从骨窗那里膨出，高出切口很多，应该有两三公分吧，想了很多办法，脑压都降不下来，最后，教授只好切除膨出的脑组织，去掉骨瓣，才勉强缝合头皮。一般来说，这样的病人预后都不是太好，不是死亡就是长期昏迷，不过这个病人术后几天就清醒了，让教授也非常的意外。”
“至于对冲伤，大家不要去管它的原理，只要记住，头皮受伤部位对侧的脑组织有可能出现脑挫裂伤，一旦出现了相应的症状和体征，就可以确诊。治疗的办法主要就是脱水，止血，同时要严格控制补液量。”
神经外科，或者更准确地说是脑外科的病人与其他科室有不少的差异，不论是医生还是护士，需要牢牢记住补液速度不能太快这一点才行，不然把其他科室的一些常规操作套用在脑外科，极有可能出现问题。
“你前面说我们监护的病人也要控制补液速度，他不是没有脑挫裂伤吗？”陈宝莲对郭星的医嘱提出了疑问。
在其他科室，一般来说对于输液的速度不会有特别的要求，除了心衰、肾功能不全等少数疾病，或者血容量不足导致的休克等急救病人，平常的时间，输液快一点或者慢一点对病人影响不大。
脑外科很多时候需要控制输液量，有时候在医嘱中甚至会注明每分钟多少滴，主要目的是为了防止补液过多过快加重脑水肿。
“虽然我说这个病人没有脑挫裂伤，但是这只是临床的判断，并不能排除在组织学上他有轻微的脑挫裂伤。不要过快的补液，就是要尽量减少体内的血容量，保持较高的血浆渗透压，减轻可能出现的脑水肿。”
随后，郭星解释了一下高渗药物脱水的原理，与其它脱水药物的区别，以及对脑水肿的效果，消除了众人的疑惑。
这样有针对性的根据现有的病人，组织医生、护士进行专题讲座，是最好的学习方法之一，真实的病人永远是最客观的，印象做最深刻的，不论一个人在理论上讲的如何天花乱坠，如果不能解决实际问题，是很难服众的，能够解决现有问题的理论和方法，大家会记得特别牢，以后再遇到类似的病人，马上就可以运用。
直到大家都不再提问，徐所长才宣布讲座结束，郭星立即回到监护病房，和护士一起观察病人的变化，防止病人出现意外。
“那颅内压增高的原因也是从脑组织和脑脊液这两个方面分析吗？”舒桂兰接着刚才的话题提了一个问题。
“颅内压增高的原因比较多，最常见的是你提过的两个方面，不过还有一个是血管方面的因素，比如动脉瘤、动静脉畸形、中风脑出血等等，这些也会增加颅内的容积，导致颅内压增高。”
“听了你今天的讲课，我们都受益匪浅，只是有些意犹未尽，你刚才重点讲了硬膜外血肿的问题，对脑挫裂伤只是提了提，现在时间还早，你能不能再讲讲其它脑外伤的特点？”
缪医生从医生的角度提了一个要求。
“脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤往往同时存在，区别只在于何者为重何者为轻的问题。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，明明受伤的是左侧，脑子出问题的是右侧，明明是后脑勺着地，摔坏的却是前面的额叶脑组织，这种现象，也是神经外科特有的一种临床表现。通常以额、颞前端和底部为多，这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤，往往见于不同介质的结构之间，并以挫伤及点状出血为主。”
这样的内容听起来比较乏味，要提高学习的效果，还是与日常生活结合起来比较好。
“我举一个例子，一个西瓜，从我们的手上掉到地下，西瓜的外皮有些损伤，但是还没有裂开，可是当我们切开西瓜以后，里面会出现什么情形呢？”
多数人都遇到过类似的事，大家七嘴八舌的说开了，等各位说的差不多了，郭星才接着讲：
“刚才大家都说了，西瓜里面的瓤会有很多的裂口，脑组织受到比较重的外伤之后，也会出现类似的改变。不过，西瓜瓤裂开了，流出的是西瓜汁，但是脑组织裂开了，流的就是血，如果断裂的是小血管，脑组织内会形成多个小血肿，如果大一点的血管断了，就会形成大的硬脑膜下血肿、脑内血肿。”
“脑子里出现了血肿，体积增加了，自然就会升高颅内压，如果是大的血肿，我们手术开刀取出血肿就好了，可是这种手术的效果，与硬膜外血肿清除术有很大的不同。今天这个病人，我说他很快就会清醒，根据就是没有发现明显的脑挫裂伤。一旦合并了脑挫裂伤，病人会不会清醒、何时清醒是极难评估的，为什么会这样呢？”
“因为脑挫裂伤最大的问题，是脑组织损伤之后出现的继发性水肿，特别是广泛性脑挫裂伤的病人，不论我们单独大剂量使用甘露醇，还是联合应用高渗葡萄糖、速尿脱水，效果都不是很好。”
“我以前实习的时候，曾经遇到一例脑挫裂伤合并硬膜下血肿的病人，开颅清除血肿之后，损伤的脑组织迅速从骨窗那里膨出，高出切口很多，应该有两三公分吧，想了很多办法，脑压都降不下来，最后，教授只好切除膨出的脑组织，去掉骨瓣，才勉强缝合头皮。一般来说，这样的病人预后都不是太好，不是死亡就是长期昏迷，不过这个病人术后几天就清醒了，让教授也非常的意外。”
“至于对冲伤，大家不要去管它的原理，只要记住，头皮受伤部位对侧的脑组织有可能出现脑挫裂伤，一旦出现了相应的症状和体征，就可以确诊。治疗的办法主要就是脱水，止血，同时要严格控制补液量。”
神经外科，或者更准确地说是脑外科的病人与其他科室有不少的差异，不论是医生还是护士，需要牢牢记住补液速度不能太快这一点才行，不然把其他科室的一些常规操作套用在脑外科，极有可能出现问题。
“你前面说我们监护的病人也要控制补液速度，他不是没有脑挫裂伤吗？”陈宝莲对郭星的医嘱提出了疑问。
在其他科室，一般来说对于输液的速度不会有特别的要求，除了心衰、肾功能不全等少数疾病，或者血容量不足导致的休克等急救病人，平常的时间，输液快一点或者慢一点对病人影响不大。
脑外科很多时候需要控制输液量，有时候在医嘱中甚至会注明每分钟多少滴，主要目的是为了防止补液过多过快加重脑水肿。
“虽然我说这个病人没有脑挫裂伤，但是这只是临床的判断，并不能排除在组织学上他有轻微的脑挫裂伤。不要过快的补液，就是要尽量减少体内的血容量，保持较高的血浆渗透压，减轻可能出现的脑水肿。”
随后，郭星解释了一下高渗药物脱水的原理，与其它脱水药物的区别，以及对脑水肿的效果，消除了众人的疑惑。
这样有针对性的根据现有的病人，组织医生、护士进行专题讲座，是最好的学习方法之一，真实的病人永远是最客观的，印象做最深刻的，不论一个人在理论上讲的如何天花乱坠，如果不能解决实际问题，是很难服众的，能够解决现有问题的理论和方法，大家会记得特别牢，以后再遇到类似的病人，马上就可以运用。
直到大家都不再提问，徐所长才宣布讲座结束，郭星立即回到监护病房，和护士一起观察病人的变化，防止病人出现意外。
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