第97章 如何监测
医患之间有矛盾自古以来就存在，站的角度不同，考虑的问题也会不同，如果大家都能相互理解，换位思考，就能大事化小小事化了；任何一方处理不当，就会激化矛盾。合作才会共赢，争斗只会双输，
相互之间缺乏信任，首先受到伤害的是患者，其次才是医生。
也许有人不这么认为，随便举几个例子吧。
比如，医生打开腹腔，发现除了事前明确诊断的卵巢囊肿以外，还有其他的一个小包块，医生是顺手切除，避免病人做第二次手术，还是只按术前的计划做？
按原计划做，医生相对麻烦小，除了良心上有些过不去，在法律上不会有问题，不怕打官司；如果顺手切除了第二个包块，患者术后出现不孕不育，回来找医生，说是手术造成的，医生则输官司的可能性很大。
大家去网上查一下，有没有这样的情况出现？
再比如，在医疗过程在经常会出现意料之外的情况，这不是罕见现象，在临床一线工作时间长一些的医生，几乎都会碰到。一旦遇到类似的突发问题，临床医生该怎么办？
很多时候，因为病情紧急，医生可以犹豫的时间并不多，有的治疗、抢救方法医生觉得对病人最有利，但是风险较大；有的比较稳妥，但是明显不是最佳办法。如果有家属在，还可以与家人商谈，如果没有家属在身边，怎么办？
为了提高疗效，医生需要创新，只是任何新的医疗措施，都存在一定的风险，有些是短期的，有些是长期的，有些是可见的，有些是不可见的，怎么办？
如果因循守旧，故步自封，几十年如一日，医学完全没有进步，病人愿意吗？社会容忍吗？反之，风险谁来承担？
有时候，争议不是来自病人，而是来自同行，特别是一些创新，任何新生事物总是会有不同的观点，一旦出了问题，一些同行在法庭上提出反对意见，对主管医生来说伤害往往更大。
医生为什么要冒着巨大的风险去创新？动力在哪里？而不创新，医疗水平就很难提高，这是人所共知且无需争辩的道理。
“头部外伤的病人确实容易出问题，这是它的特殊性，不过，也不要谈虎色变，只要我们抓住一些关键点，提前考虑可能出现的危险，并采取适当的措施，是可以避免出现意外的。该做的只要我们都做足了，就是出了意外，我们医护人员也无需承担责任。下面我来讲一些要点，以及一些容易忽略的，供大家参考。”
马上就是干货了，都是医生在行医过程中积累的经验，无论是医务人员，还是普通百姓，知道了有益无害，可以防微杜渐，减少悲剧的发生。
“第一条，任何头外伤，我们都不要掉以轻心，特别是老人、孩子、孕妇，要加倍地警惕，小心谨慎不会出错，麻痹大意可能惹祸。前面我说原发性昏迷是一个需要高度重视的问题，并不是说，没有原发性昏迷就不会有事。事实上，不少老人没有原发性昏迷，而出现迟发性颅内血肿。所以，对于任何头部外伤，不论轻重，都要密切观察24小时，观察哪些内容，一会我下面再说。是不是24小时以后就没有问题了呢？不是，有一些人是在第三天才出现问题的，甚至有人更晚。那我们应该怎么办？”
这是一个头痛的问题，难道任何一个头部受伤的人都要没完没了地监护下去？应该没有哪个医院可以做到吧？
“根据医学统计资料分析，头部受伤后绝大部分的问题出现在24小时内出，比例最高，之后快速降低，三天以后，出现迟发性硬膜外血肿的可能性降到了极低水平，这个时候，如果体检没有问题，基本上可以正常生活了，当然了病历上要写清楚，如果出现了某些临床症状，就要及时就医；家属也要交代清楚需要注意的事项，方便他们做出简单的判断。”
下面的人松了一口气，这还差不多，要是长时间处于紧张状态，不仅医护人员要疯，病人家属也会发疯的。三天时间，说长不长，说短不短，还可以坚持。
“第二条，头外伤病人需要重点观测的内容，第一点就是神志，只要神志出现问题，就是最直接的证据。比如说神志淡漠，一个原本活泼的人变得不爱说话了，问他也是爱答不理的，需要高度警惕，这不是病人变得自大和傲气，而是大脑反应迟钝了，说明颅内出了问题；如果再变成神志呆滞，对外界几乎无法作出正确反应，说明病情进一步加重了，不需要再等待，直接送医院。如果在医院里家属发现了这样的问题，要立即通知医生护士，尽快做相应的检查和处理。至于神志昏迷，医学上有不同的等级，以及相应的评分，这里就不细说了，大家看看书就会有答案。”
昏迷的评分和等级太专业了，不学医的不需要知道，学医的不需要解释，自己可以查到，这里省略。
“第二点，监测心率和血压。这两个指标本来就是最基本的生命体征，重要性不需要多说。为什么我要合在一起讲呢？这就是神经外科的特殊之处。单纯的心率变快变慢，不一定与颅脑有关；单纯的血压升高降低不一定是颅内的问题，但是如果两者联动，形成血压越升越高，而脉搏越来越慢这样诡异的变化，就有特殊意义，表示颅内压在升高，极有可能出现脑疝，或者已经形成了脑疝。大家一定要记住这一点，任何其它科的疾病都不会如此，或者说，只要出现这样的联动，不论原发病是什么，一定要密切关注颅内的变化，立即做相应的检查与处理，尽快找到颅内压增高的原因。”
很多疾病，有时候只要抓住一两个特征就可以定性，或者高度怀疑，只要快速进行鉴别就可以确诊，这就是临床经验，这些干货对于下面听课的人都是很有用的，大家都在埋头记录。
“第三点，观测瞳孔变化。在讲这个问题之前，先问大家一个问题，正常人睡眠时，瞳孔是什么样子的？知道的举手。”
没人举手，要么有人知道不愿意回答，比如医生只要记得解剖、生理知识，都可以推导出来。要么忘了，比如护士，那些基础知识都还给老师了，平时也没谁去注意这样的问题，故而回答不出。
“前些时我们抢救过一例农药中毒的病人，大家还记得她的瞳孔是什么样子的吗？”
“我知道，来的时候她的瞳孔只有针尖样大小，后来用了阿托品，才变大的。”陈宝莲一边举手一边兴奋地说了出来。
“对，我们在睡眠的时候，是交感神经和副交感神经起作用，所以瞳孔是变小的，有机磷农药会兴奋交感神经和副交感神经，所以病人的瞳孔也会变小。那么我再问一个问题，你有事想告诉朋友，可是她在床上睡觉，你怎么知道她是真睡还是装睡？”
相互之间缺乏信任，首先受到伤害的是患者，其次才是医生。
也许有人不这么认为，随便举几个例子吧。
比如，医生打开腹腔，发现除了事前明确诊断的卵巢囊肿以外，还有其他的一个小包块，医生是顺手切除，避免病人做第二次手术，还是只按术前的计划做？
按原计划做，医生相对麻烦小，除了良心上有些过不去，在法律上不会有问题，不怕打官司；如果顺手切除了第二个包块，患者术后出现不孕不育，回来找医生，说是手术造成的，医生则输官司的可能性很大。
大家去网上查一下，有没有这样的情况出现？
再比如，在医疗过程在经常会出现意料之外的情况，这不是罕见现象，在临床一线工作时间长一些的医生，几乎都会碰到。一旦遇到类似的突发问题，临床医生该怎么办？
很多时候，因为病情紧急，医生可以犹豫的时间并不多，有的治疗、抢救方法医生觉得对病人最有利，但是风险较大；有的比较稳妥，但是明显不是最佳办法。如果有家属在，还可以与家人商谈，如果没有家属在身边，怎么办？
为了提高疗效，医生需要创新，只是任何新的医疗措施，都存在一定的风险，有些是短期的，有些是长期的，有些是可见的，有些是不可见的，怎么办？
如果因循守旧，故步自封，几十年如一日，医学完全没有进步，病人愿意吗？社会容忍吗？反之，风险谁来承担？
有时候，争议不是来自病人，而是来自同行，特别是一些创新，任何新生事物总是会有不同的观点，一旦出了问题，一些同行在法庭上提出反对意见，对主管医生来说伤害往往更大。
医生为什么要冒着巨大的风险去创新？动力在哪里？而不创新，医疗水平就很难提高，这是人所共知且无需争辩的道理。
“头部外伤的病人确实容易出问题，这是它的特殊性，不过，也不要谈虎色变，只要我们抓住一些关键点，提前考虑可能出现的危险，并采取适当的措施，是可以避免出现意外的。该做的只要我们都做足了，就是出了意外，我们医护人员也无需承担责任。下面我来讲一些要点，以及一些容易忽略的，供大家参考。”
马上就是干货了，都是医生在行医过程中积累的经验，无论是医务人员，还是普通百姓，知道了有益无害，可以防微杜渐，减少悲剧的发生。
“第一条，任何头外伤，我们都不要掉以轻心，特别是老人、孩子、孕妇，要加倍地警惕，小心谨慎不会出错，麻痹大意可能惹祸。前面我说原发性昏迷是一个需要高度重视的问题，并不是说，没有原发性昏迷就不会有事。事实上，不少老人没有原发性昏迷，而出现迟发性颅内血肿。所以，对于任何头部外伤，不论轻重，都要密切观察24小时，观察哪些内容，一会我下面再说。是不是24小时以后就没有问题了呢？不是，有一些人是在第三天才出现问题的，甚至有人更晚。那我们应该怎么办？”
这是一个头痛的问题，难道任何一个头部受伤的人都要没完没了地监护下去？应该没有哪个医院可以做到吧？
“根据医学统计资料分析，头部受伤后绝大部分的问题出现在24小时内出，比例最高，之后快速降低，三天以后，出现迟发性硬膜外血肿的可能性降到了极低水平，这个时候，如果体检没有问题，基本上可以正常生活了，当然了病历上要写清楚，如果出现了某些临床症状，就要及时就医；家属也要交代清楚需要注意的事项，方便他们做出简单的判断。”
下面的人松了一口气，这还差不多，要是长时间处于紧张状态，不仅医护人员要疯，病人家属也会发疯的。三天时间，说长不长，说短不短，还可以坚持。
“第二条，头外伤病人需要重点观测的内容，第一点就是神志，只要神志出现问题，就是最直接的证据。比如说神志淡漠，一个原本活泼的人变得不爱说话了，问他也是爱答不理的，需要高度警惕，这不是病人变得自大和傲气，而是大脑反应迟钝了，说明颅内出了问题；如果再变成神志呆滞，对外界几乎无法作出正确反应，说明病情进一步加重了，不需要再等待，直接送医院。如果在医院里家属发现了这样的问题，要立即通知医生护士，尽快做相应的检查和处理。至于神志昏迷，医学上有不同的等级，以及相应的评分，这里就不细说了，大家看看书就会有答案。”
昏迷的评分和等级太专业了，不学医的不需要知道，学医的不需要解释，自己可以查到，这里省略。
“第二点，监测心率和血压。这两个指标本来就是最基本的生命体征，重要性不需要多说。为什么我要合在一起讲呢？这就是神经外科的特殊之处。单纯的心率变快变慢，不一定与颅脑有关；单纯的血压升高降低不一定是颅内的问题，但是如果两者联动，形成血压越升越高，而脉搏越来越慢这样诡异的变化，就有特殊意义，表示颅内压在升高，极有可能出现脑疝，或者已经形成了脑疝。大家一定要记住这一点，任何其它科的疾病都不会如此，或者说，只要出现这样的联动，不论原发病是什么，一定要密切关注颅内的变化，立即做相应的检查与处理，尽快找到颅内压增高的原因。”
很多疾病，有时候只要抓住一两个特征就可以定性，或者高度怀疑，只要快速进行鉴别就可以确诊，这就是临床经验，这些干货对于下面听课的人都是很有用的，大家都在埋头记录。
“第三点，观测瞳孔变化。在讲这个问题之前，先问大家一个问题，正常人睡眠时，瞳孔是什么样子的？知道的举手。”
没人举手，要么有人知道不愿意回答，比如医生只要记得解剖、生理知识，都可以推导出来。要么忘了，比如护士，那些基础知识都还给老师了，平时也没谁去注意这样的问题，故而回答不出。
“前些时我们抢救过一例农药中毒的病人，大家还记得她的瞳孔是什么样子的吗？”
“我知道，来的时候她的瞳孔只有针尖样大小，后来用了阿托品，才变大的。”陈宝莲一边举手一边兴奋地说了出来。
“对，我们在睡眠的时候，是交感神经和副交感神经起作用，所以瞳孔是变小的，有机磷农药会兴奋交感神经和副交感神经，所以病人的瞳孔也会变小。那么我再问一个问题，你有事想告诉朋友，可是她在床上睡觉，你怎么知道她是真睡还是装睡？”
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