第98章 瞳孔变化
“你让我想想啊，睡着的时候，瞳孔变小，醒的时候是变大的，只要看看她的瞳孔大小，就可以知道他是睡着了还是装睡。”
陈宝莲感觉能回答郭星的问题非常的开心，脸上笑颜如花。
“你说的很对，基础知识可以帮助我们解决很多问题，也可以发现一些书里的谬误。有些文学作品里描写一个人在情绪激动、紧张、恐惧时，描述那个人瞳仁的变化，说它缩小到针尖样大小，这里的瞳仁就是医学里的瞳孔，这个说法你们认为对吗？”
“不对。”陈宝莲抢着回答。
“确实不对，瞳孔缩小不受我们的意识控制。如果说人在情绪激动、紧张、恐惧时瞳孔扩大，则是符合实际情况的。比如说张飞在长坂坡前圆睁大眼，一声怒喝吓死夏侯杰，这样的描写符合生理学知识。我们作为学医的，不要被外行带到沟里去了。”
“以后你要是装睡，就骗不了我了。”陈宝莲摇头晃脑插了这么句话，引得众人一阵笑声。
“为了得出正确的结论，在观察瞳孔的时候，大家一定要注意几个问题：第一，要同时观察双侧，这样可以避免因为操作不当而错误地记录一侧瞳孔扩大，一会我会演示给大家看，那些动作看一遍就可以记住了，在临床中这些细节是非常重要的。第二，要注意背景光线的明暗。暗的时候瞳孔自然会大一些，亮的时候瞳孔会小一些，所以要保持双眼处在同样的亮度中；第三，手电筒不能长时间照瞳孔，不过可以快速多次检查；第四，如果结果异常，需要与神志对照，才能得出正确的结论，因为很多眼科疾病，局部以及全身用药也可能导致瞳孔变化的异常。”
“还有其他一些需要观察的内容，主要由医生负责，等会再讲。下面我来操作一遍，有问题大家可以问我。”
陈宝莲很愿意做郭星的模特儿，摆好体位以后，郭星左手拇指和食指向上拉开陈宝莲双侧上眼睑，手电筒首先照在两眼之间的印堂，然后快速左右摆动，示范如何观察两侧瞳孔的大小、形态和对光反应。
随后，让其他护士也跟着做一遍，有问题郭星会及时纠正。
等每一个人都操作之后，郭星开始讲医生需要注意的问题。
“还有一点需要提醒的是，医生在写病历、开处方的时候，尽量不要太潦草，药房认不出来还可以来问你，可是如果病历上的注意事项家属认不出来怎么办？很有可能会引起纠纷。”
看着下面有的医生不以为然，郭星讲了一个故事：
“我曾经听说过一件事，有一个病人拿着医生的处方去买肉，因为他没有肉票，售货员不卖给他，病人说是医生开的处方，坚持要买，最后把菜场的领导请来，拿着处方看了半天，也没有搞明白上面写的究竟是什么，这个领导心地不错，还是答应卖给他了；后来这个病人又拿这个处方去买到了鸡蛋、排骨、红糖等等，都是凭票供应的物质，直到这个病人拿着它去买布，才露了馅，所以有人说医生写的都是天书。”
郭星讲完下面的人都笑了起来，医生的字普遍都是龙飞凤舞，各位看官也许就深有体会。直到可以用电脑开医嘱，开处方，才没有了这样的问题。
“前面讲的主要是监测的问题，通过观察那些指标，了解病人是否出现迟发性硬膜外血肿，实际上，医生需要警惕的还有更重要的部分，病人是否有脑挫裂伤，有没有脑内出血，脑水肿程度如何？脑外伤中这些才是引起脑疝最常见的原因。单纯硬膜外血肿手术效果很好，而脑挫裂伤比这些问题麻烦多了，所以越早诊断，越早治疗，效果也会越好。”
“我想问一下，如何确诊脑挫裂伤？”
现在有了CT、MRI，很容易明确病人是否有脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿、范围大小、以及水肿程度，帮了医生大忙。
在没有这些设备的时候，医生的手段非常的单一，除了神经系统的体格检查，最直接的确诊方式就是腰穿取脑脊液化验了解其中是否有红细胞。
“应该是腰穿检查脑脊液里有没有出血。”邓医生答道。
“非常正确。那为什么这个病人我在术前没有做腰穿进一步明确诊断，而是直接进行手术呢？”
“应该是容易诱发脑疝吧。”缪医生小声的说了一句，这句话就反应了各人掌握的医学基础知识，缪医生内秀，喜爱看书，所以很容易回答这个问题，如果病人由他接诊，出问题的可能性就要小很多。
“缪医生说的非常正确，不论是颅内血肿，还是脑挫裂伤、脑水肿，如果不严重，颅内压力升高不太大，病人处于代偿期，还不会出现脑疝。这个时候如果做了腰穿放了脑脊液，脊髓腔的压力就会降低，这样将诱导颅压较高的大脑向下挤压，导致病人出现脑疝；如果病人已经出现了脑疝，腰穿之后脑疝很大的可能立即加重，引起病人迅速死亡。今天的病人术前不能确定是否有脑挫裂伤，我没做腰穿确诊，就是有这个顾虑。病人已经有脑疝了，再做腰穿，有可能引发严重的后果，一旦病人因为这个操作而死亡，就不是我们可以担待得起的。”
郭星没有说出术前与左主任的争执，原因在于作为一个医生，与不懂医学的人争论医学问题，赢了是必然的，没什么可以炫耀的，争论输了，那才是大笑话。
再说了，这个时候说出来，除了让人觉得是自我吹嘘，背后讲领导坏话，没有任何益处。
“如果一定要做腰穿，术前最好使用脱水药，事先降低颅内压力，腰穿的时候，尽量少放脑脊液，减少脑疝的可能。其实从取脑脊液、测颅内压的角度来考虑，最好的选择不是腰穿，而是脑室穿刺，这样既避免了腰穿的危险，还可以放脑脊液降低颅内压。不过这个操作仍然要严格掌握适应症，比如今天的这个病人，就不适合做脑室穿刺，大家知道为什么吗？”
陈宝莲感觉能回答郭星的问题非常的开心，脸上笑颜如花。
“你说的很对，基础知识可以帮助我们解决很多问题，也可以发现一些书里的谬误。有些文学作品里描写一个人在情绪激动、紧张、恐惧时，描述那个人瞳仁的变化，说它缩小到针尖样大小，这里的瞳仁就是医学里的瞳孔，这个说法你们认为对吗？”
“不对。”陈宝莲抢着回答。
“确实不对，瞳孔缩小不受我们的意识控制。如果说人在情绪激动、紧张、恐惧时瞳孔扩大，则是符合实际情况的。比如说张飞在长坂坡前圆睁大眼，一声怒喝吓死夏侯杰，这样的描写符合生理学知识。我们作为学医的，不要被外行带到沟里去了。”
“以后你要是装睡，就骗不了我了。”陈宝莲摇头晃脑插了这么句话，引得众人一阵笑声。
“为了得出正确的结论，在观察瞳孔的时候，大家一定要注意几个问题：第一，要同时观察双侧，这样可以避免因为操作不当而错误地记录一侧瞳孔扩大，一会我会演示给大家看，那些动作看一遍就可以记住了，在临床中这些细节是非常重要的。第二，要注意背景光线的明暗。暗的时候瞳孔自然会大一些，亮的时候瞳孔会小一些，所以要保持双眼处在同样的亮度中；第三，手电筒不能长时间照瞳孔，不过可以快速多次检查；第四，如果结果异常，需要与神志对照，才能得出正确的结论，因为很多眼科疾病，局部以及全身用药也可能导致瞳孔变化的异常。”
“还有其他一些需要观察的内容，主要由医生负责，等会再讲。下面我来操作一遍，有问题大家可以问我。”
陈宝莲很愿意做郭星的模特儿，摆好体位以后，郭星左手拇指和食指向上拉开陈宝莲双侧上眼睑，手电筒首先照在两眼之间的印堂，然后快速左右摆动，示范如何观察两侧瞳孔的大小、形态和对光反应。
随后，让其他护士也跟着做一遍，有问题郭星会及时纠正。
等每一个人都操作之后，郭星开始讲医生需要注意的问题。
“还有一点需要提醒的是，医生在写病历、开处方的时候，尽量不要太潦草，药房认不出来还可以来问你，可是如果病历上的注意事项家属认不出来怎么办？很有可能会引起纠纷。”
看着下面有的医生不以为然，郭星讲了一个故事：
“我曾经听说过一件事，有一个病人拿着医生的处方去买肉，因为他没有肉票，售货员不卖给他，病人说是医生开的处方，坚持要买，最后把菜场的领导请来，拿着处方看了半天，也没有搞明白上面写的究竟是什么，这个领导心地不错，还是答应卖给他了；后来这个病人又拿这个处方去买到了鸡蛋、排骨、红糖等等，都是凭票供应的物质，直到这个病人拿着它去买布，才露了馅，所以有人说医生写的都是天书。”
郭星讲完下面的人都笑了起来，医生的字普遍都是龙飞凤舞，各位看官也许就深有体会。直到可以用电脑开医嘱，开处方，才没有了这样的问题。
“前面讲的主要是监测的问题，通过观察那些指标，了解病人是否出现迟发性硬膜外血肿，实际上，医生需要警惕的还有更重要的部分，病人是否有脑挫裂伤，有没有脑内出血，脑水肿程度如何？脑外伤中这些才是引起脑疝最常见的原因。单纯硬膜外血肿手术效果很好，而脑挫裂伤比这些问题麻烦多了，所以越早诊断，越早治疗，效果也会越好。”
“我想问一下，如何确诊脑挫裂伤？”
现在有了CT、MRI，很容易明确病人是否有脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿、范围大小、以及水肿程度，帮了医生大忙。
在没有这些设备的时候，医生的手段非常的单一，除了神经系统的体格检查，最直接的确诊方式就是腰穿取脑脊液化验了解其中是否有红细胞。
“应该是腰穿检查脑脊液里有没有出血。”邓医生答道。
“非常正确。那为什么这个病人我在术前没有做腰穿进一步明确诊断，而是直接进行手术呢？”
“应该是容易诱发脑疝吧。”缪医生小声的说了一句，这句话就反应了各人掌握的医学基础知识，缪医生内秀，喜爱看书，所以很容易回答这个问题，如果病人由他接诊，出问题的可能性就要小很多。
“缪医生说的非常正确，不论是颅内血肿，还是脑挫裂伤、脑水肿，如果不严重，颅内压力升高不太大，病人处于代偿期，还不会出现脑疝。这个时候如果做了腰穿放了脑脊液，脊髓腔的压力就会降低，这样将诱导颅压较高的大脑向下挤压，导致病人出现脑疝；如果病人已经出现了脑疝，腰穿之后脑疝很大的可能立即加重，引起病人迅速死亡。今天的病人术前不能确定是否有脑挫裂伤，我没做腰穿确诊，就是有这个顾虑。病人已经有脑疝了，再做腰穿，有可能引发严重的后果，一旦病人因为这个操作而死亡，就不是我们可以担待得起的。”
郭星没有说出术前与左主任的争执，原因在于作为一个医生，与不懂医学的人争论医学问题，赢了是必然的，没什么可以炫耀的，争论输了，那才是大笑话。
再说了，这个时候说出来，除了让人觉得是自我吹嘘，背后讲领导坏话，没有任何益处。
“如果一定要做腰穿，术前最好使用脱水药，事先降低颅内压力，腰穿的时候，尽量少放脑脊液，减少脑疝的可能。其实从取脑脊液、测颅内压的角度来考虑，最好的选择不是腰穿，而是脑室穿刺，这样既避免了腰穿的危险，还可以放脑脊液降低颅内压。不过这个操作仍然要严格掌握适应症，比如今天的这个病人，就不适合做脑室穿刺，大家知道为什么吗？”
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