2022/05/08 患者已出气不赢
“这个患者的计划尽快做出来，加塞儿也要给她加进去放疗。”
“哦？什么情况？”
“小细胞肺癌，上腔静脉压迫综合征，出气不赢，痛，脸浮肿。”
“这么严重，才发现得癌症的吗？”
“有症状十年了，确诊肺癌也已快三年了，断断续续治疗，难受了就治，好一点了就不治，现在症状更加严重，已难以耐受。”
“为啥这么拖呀，是全自费吗？”
“有农合，家里经济状况一般，一听说是癌症就觉得是个人财两空的事，治病和农忙起冲突，就紧着农忙。”
“就是把医院当消防员了，起火了才灭，没起火就不管。”
“对，就是这样的。三天时间够不够，今天星期四，下周一加上。”
“三天时间？平时着急了不都是催着一天之内，最多第二天就得加上吗，这回咋这么大方？”
“能早点加上更好，你先看了肿瘤情况再感叹我的大方吧。”
“行，我先看看。GTV这么大呀，不止大，还长，从脖子到肝脏，要是扩了PTV，岂不是多半个肺都是靶区，估计只能先只做GTV，然后重新定位加量，要不肺的体积量控制不下来。”
“我是这么打算的，先给4000的量，做20次，完后重新扫描定位。”
“我做计划按6000做，好评估肺的体积量，给二段加量留空间。”
患者女性，62岁，2019.7.28因“反复胸闷气促7年余，加重半月”到我院心血管内科住院，入院完善相关检查：
CT：1、右肺中下叶肺门旁不规则团片影，建议增强扫描或支气管镜检；2、右肺中叶阻塞性肺炎；3、纵隔内及右侧肺门钙化淋巴结。
考虑肺癌可能性大，转入呼吸内科。
完善支气管镜检查：右中叶支气管镜新生物，管腔完全阻塞。
病检示：（右肺中叶）肺小细胞癌。
免疫组化提示：CK（+）、CD56弥漫（强+）、CgA（+）、SYN（+）、TTF-1（+）、CK7（-）、CK5/6（-）、NapsinA（-）、P40（-）、LCA（-）、Ki-67（+，30%）。
为进一步治疗到省肿瘤医院就诊，予2周期EC方案化疗后复查示病情进展，予TP方案换药化疗3周期后复查病情稍缓解，患者要求出院，未继续化疗。
患者在家自服中药，反复出现左肩部、左肱骨及胸骨、右肩部疼痛，到当地医院治疗未见明显缓解。
为进一步治疗于2021.3.16到我院就诊，入院后完善相关检查：
CT:右肺Ca并右肺门及纵隔淋巴结转移、肝多发转移；
骨扫描：全身骨骼未见明显转移征象；
MRI：脑白质疏松，
病情进展，可予原方案化疗，患者及家属商议后拒绝，可予免疫治疗联合靶向治疗，患者及家属商议后同意。
相关检查无明显禁忌后，分别于2021.3.20、2021.4.16予免疫治疗联合靶向治疗2周期。
患者未按时返回继续治疗。
2021.7.3患者返院复查，病情评估稳定，患者要求2021.7.5继续原免疫治疗加靶向治疗，出院后未按时返院。
2021.9.14入院复查CT疗效评估SD，患者未遵医嘱按期返院，坚持要求继续原免疫治疗加靶向治疗。
2021.9.16予原免疫治疗加靶向治疗方案，口服靶向药物期间出现胸痛及全身骨痛不适，予以洛芬待因缓释片口服止痛后症状缓解。
2021.10.14予原免疫治疗加靶向治疗方案，出院后未继续治疗，后再次出现胸痛及气促，2022.02.19就诊，CT：右肺ca复查。
对比2021-9-14CT片，现片示：1、右肺门占位、纵隔内淋巴结较前增大；2、肝内多发转移瘤较前增大；3、直肠下段左侧壁增厚；4、胆囊未见显示。
患者肺部病灶压迫上腔静脉，为预防“上腔静脉综合征”的发生，予以下肢输液，告知患者小细胞肺癌易转移到颅内，建议患者完善头颅磁共振，患者诉无头痛、头晕、呕吐等不适，拒绝头颅磁共振，详细告知患者拒绝该检查可能造成疾病进展，患者及家属表示理解，下一次入院再予以完善。
患者CT示肺部及肝脏肿块稍增大，考虑患者近一年未规律治疗，2月22日继续予以原免疫治疗加靶向治疗，并止咳，化痰，止痛，护胃，通便等对症支持治疗，治疗过程顺利，予以办理出院。
出院后患者诉咳嗽咳痰，痰不易咳出，间断性无明显诱因感双肩部及双前胸部疼痛，呈隐痛，不规律口服曲马多口服止痛，效果一般，未遵医嘱继续用药。
近2周来患者出现活动后气促、并前胸肋区明显胀痛，夜间入睡困难，活动后气促明显。
今为继续治疗，患者就诊于我院胸部肿瘤外科，目前患者精神睡眠可，食欲差，大便干结未解，自上次出院体重未见明显改变。
申请会诊理由和目的：患者右肺肿块较前增大，并活动后气促明显，考虑上腔静脉压迫可能，予以行TC方案化疗后患者气促稍缓解，有放疗指征，请贵科协助诊治，谢谢！
会诊意见及建议：
诊断：1.右肺小细胞肺癌综合治疗后；2.上腔静脉压迫综合征。
建议：给予纵膈姑息放疗，DT：6000cGy/30F/6W，200cGy/F。
【治疗计划设计】
照射总剂量(cGy)：6000
治疗目标：姑息
分次剂量（cGy）：200
治疗技术：IMR
经反复试验，确定给五个射野（加速器机架角度、机头角度、床角度）：
260、345、0
310、338、0
0、334、0
50、345、0
150、25、0
第一个野机架角度放在260度，是避开射线直接照射脊髓的最佳角度；
第二个野机架角度在310度，射野边界和靶区延伸到肺部的部分外缘近似于相切，有助于剂量线和靶区适形；
第三个野机架角在零度，是为减少肺部的射线受量；
第四个野机架角度是为射野边界和靶区在纵膈的部分外缘近似于相切，有助于剂量线和靶区适形；
第五个机架角度是为避免其他四个机架角度都偏上造成剂量热点偏上且过高，利于靶区的剂量均匀度。
因靶区偏右肺，每个射野的机头角度设置都是为了光阑更多的遮挡右肺，降低右肺的剂量体积受量。
五个射野之间相隔角度比较大，也为靶区的均匀度考虑，为保护健侧肺即左肺，偏左的两个射野角度一个（310）偏上，一个偏下（150），是为减少左肺的受照体积。
这一通试验，多半天时间过去了。
确定射野组合后的初步优化计算结果，左肺2000cGy体积受量高于40%，右肺2000cGy体积量高于80%，3000cGy的体积量高于60%，真按这个做下来，人直接就废了。
按照“驯化法”一点点地往下压肺的体积受量，同时顾及脊髓和心脏受量，至热点数量级飚高，冷点数个黑洞的程度临界时，停止继续压。
此时患侧肺右肺3000cGy体积量40%，双肺2000cGy平均量33%，健侧肺左肺2000cGy的体积量低于20%，脊髓的PRV最高量4569cGy，心脏平均剂量1911cGy。
消去靶区外的高剂量区，将剂量热点降到处方剂量的10%左右在剂量体积直方图（DVH）一点点找合适的归一点，使得6000cGy的靶区剂量达到95%体积处方量的时候，已是第二天下午。
“咋样了？”
“还行，脊髓和心脏量都不高，就看你对肺的受量满不满意。”
“我看看，还行，第一段只做4000的量，小细胞肺癌对射线敏感，4000过后肿瘤应该会缩小明显，到时候重新做计划的肺体积量比这个小，两段计划融合后的肺体积受量也比这个小。”
靶区剂量改为4000cGy/20F后，右肺的3000cGy体积降为23%，全肺2000cGy体积降为26%，健侧肺的2000cGy体积降为17%。
“行，我把参数名称改一下，验证野还没设呢。。”
“弄好了告诉我一声，我接收计划，今天就给患者加上。”
改参数名称，是指把系统给的机架角度和验证野角度改成一目了然的名称，技师执行放疗计划时打眼一看就知道该如何排列野顺序便于更快捷摆位。
验证野是透视野，也就是患者的DRR图像，用来对比实际治疗时患者的位置和计划位置的符合程度。
当天下午，护士通知患者来复位，做放疗，患者说是下周一来。
“哦？什么情况？”
“小细胞肺癌，上腔静脉压迫综合征，出气不赢，痛，脸浮肿。”
“这么严重，才发现得癌症的吗？”
“有症状十年了，确诊肺癌也已快三年了，断断续续治疗，难受了就治，好一点了就不治，现在症状更加严重，已难以耐受。”
“为啥这么拖呀，是全自费吗？”
“有农合，家里经济状况一般，一听说是癌症就觉得是个人财两空的事，治病和农忙起冲突，就紧着农忙。”
“就是把医院当消防员了，起火了才灭，没起火就不管。”
“对，就是这样的。三天时间够不够，今天星期四，下周一加上。”
“三天时间？平时着急了不都是催着一天之内，最多第二天就得加上吗，这回咋这么大方？”
“能早点加上更好，你先看了肿瘤情况再感叹我的大方吧。”
“行，我先看看。GTV这么大呀，不止大，还长，从脖子到肝脏，要是扩了PTV，岂不是多半个肺都是靶区，估计只能先只做GTV，然后重新定位加量，要不肺的体积量控制不下来。”
“我是这么打算的，先给4000的量，做20次，完后重新扫描定位。”
“我做计划按6000做，好评估肺的体积量，给二段加量留空间。”
患者女性，62岁，2019.7.28因“反复胸闷气促7年余，加重半月”到我院心血管内科住院，入院完善相关检查：
CT：1、右肺中下叶肺门旁不规则团片影，建议增强扫描或支气管镜检；2、右肺中叶阻塞性肺炎；3、纵隔内及右侧肺门钙化淋巴结。
考虑肺癌可能性大，转入呼吸内科。
完善支气管镜检查：右中叶支气管镜新生物，管腔完全阻塞。
病检示：（右肺中叶）肺小细胞癌。
免疫组化提示：CK（+）、CD56弥漫（强+）、CgA（+）、SYN（+）、TTF-1（+）、CK7（-）、CK5/6（-）、NapsinA（-）、P40（-）、LCA（-）、Ki-67（+，30%）。
为进一步治疗到省肿瘤医院就诊，予2周期EC方案化疗后复查示病情进展，予TP方案换药化疗3周期后复查病情稍缓解，患者要求出院，未继续化疗。
患者在家自服中药，反复出现左肩部、左肱骨及胸骨、右肩部疼痛，到当地医院治疗未见明显缓解。
为进一步治疗于2021.3.16到我院就诊，入院后完善相关检查：
CT:右肺Ca并右肺门及纵隔淋巴结转移、肝多发转移；
骨扫描：全身骨骼未见明显转移征象；
MRI：脑白质疏松，
病情进展，可予原方案化疗，患者及家属商议后拒绝，可予免疫治疗联合靶向治疗，患者及家属商议后同意。
相关检查无明显禁忌后，分别于2021.3.20、2021.4.16予免疫治疗联合靶向治疗2周期。
患者未按时返回继续治疗。
2021.7.3患者返院复查，病情评估稳定，患者要求2021.7.5继续原免疫治疗加靶向治疗，出院后未按时返院。
2021.9.14入院复查CT疗效评估SD，患者未遵医嘱按期返院，坚持要求继续原免疫治疗加靶向治疗。
2021.9.16予原免疫治疗加靶向治疗方案，口服靶向药物期间出现胸痛及全身骨痛不适，予以洛芬待因缓释片口服止痛后症状缓解。
2021.10.14予原免疫治疗加靶向治疗方案，出院后未继续治疗，后再次出现胸痛及气促，2022.02.19就诊，CT：右肺ca复查。
对比2021-9-14CT片，现片示：1、右肺门占位、纵隔内淋巴结较前增大；2、肝内多发转移瘤较前增大；3、直肠下段左侧壁增厚；4、胆囊未见显示。
患者肺部病灶压迫上腔静脉，为预防“上腔静脉综合征”的发生，予以下肢输液，告知患者小细胞肺癌易转移到颅内，建议患者完善头颅磁共振，患者诉无头痛、头晕、呕吐等不适，拒绝头颅磁共振，详细告知患者拒绝该检查可能造成疾病进展，患者及家属表示理解，下一次入院再予以完善。
患者CT示肺部及肝脏肿块稍增大，考虑患者近一年未规律治疗，2月22日继续予以原免疫治疗加靶向治疗，并止咳，化痰，止痛，护胃，通便等对症支持治疗，治疗过程顺利，予以办理出院。
出院后患者诉咳嗽咳痰，痰不易咳出，间断性无明显诱因感双肩部及双前胸部疼痛，呈隐痛，不规律口服曲马多口服止痛，效果一般，未遵医嘱继续用药。
近2周来患者出现活动后气促、并前胸肋区明显胀痛，夜间入睡困难，活动后气促明显。
今为继续治疗，患者就诊于我院胸部肿瘤外科，目前患者精神睡眠可，食欲差，大便干结未解，自上次出院体重未见明显改变。
申请会诊理由和目的：患者右肺肿块较前增大，并活动后气促明显，考虑上腔静脉压迫可能，予以行TC方案化疗后患者气促稍缓解，有放疗指征，请贵科协助诊治，谢谢！
会诊意见及建议：
诊断：1.右肺小细胞肺癌综合治疗后；2.上腔静脉压迫综合征。
建议：给予纵膈姑息放疗，DT：6000cGy/30F/6W，200cGy/F。
【治疗计划设计】
照射总剂量(cGy)：6000
治疗目标：姑息
分次剂量（cGy）：200
治疗技术：IMR
经反复试验，确定给五个射野（加速器机架角度、机头角度、床角度）：
260、345、0
310、338、0
0、334、0
50、345、0
150、25、0
第一个野机架角度放在260度，是避开射线直接照射脊髓的最佳角度；
第二个野机架角度在310度，射野边界和靶区延伸到肺部的部分外缘近似于相切，有助于剂量线和靶区适形；
第三个野机架角在零度，是为减少肺部的射线受量；
第四个野机架角度是为射野边界和靶区在纵膈的部分外缘近似于相切，有助于剂量线和靶区适形；
第五个机架角度是为避免其他四个机架角度都偏上造成剂量热点偏上且过高，利于靶区的剂量均匀度。
因靶区偏右肺，每个射野的机头角度设置都是为了光阑更多的遮挡右肺，降低右肺的剂量体积受量。
五个射野之间相隔角度比较大，也为靶区的均匀度考虑，为保护健侧肺即左肺，偏左的两个射野角度一个（310）偏上，一个偏下（150），是为减少左肺的受照体积。
这一通试验，多半天时间过去了。
确定射野组合后的初步优化计算结果，左肺2000cGy体积受量高于40%，右肺2000cGy体积量高于80%，3000cGy的体积量高于60%，真按这个做下来，人直接就废了。
按照“驯化法”一点点地往下压肺的体积受量，同时顾及脊髓和心脏受量，至热点数量级飚高，冷点数个黑洞的程度临界时，停止继续压。
此时患侧肺右肺3000cGy体积量40%，双肺2000cGy平均量33%，健侧肺左肺2000cGy的体积量低于20%，脊髓的PRV最高量4569cGy，心脏平均剂量1911cGy。
消去靶区外的高剂量区，将剂量热点降到处方剂量的10%左右在剂量体积直方图（DVH）一点点找合适的归一点，使得6000cGy的靶区剂量达到95%体积处方量的时候，已是第二天下午。
“咋样了？”
“还行，脊髓和心脏量都不高，就看你对肺的受量满不满意。”
“我看看，还行，第一段只做4000的量，小细胞肺癌对射线敏感，4000过后肿瘤应该会缩小明显，到时候重新做计划的肺体积量比这个小，两段计划融合后的肺体积受量也比这个小。”
靶区剂量改为4000cGy/20F后，右肺的3000cGy体积降为23%，全肺2000cGy体积降为26%，健侧肺的2000cGy体积降为17%。
“行，我把参数名称改一下，验证野还没设呢。。”
“弄好了告诉我一声，我接收计划，今天就给患者加上。”
改参数名称，是指把系统给的机架角度和验证野角度改成一目了然的名称，技师执行放疗计划时打眼一看就知道该如何排列野顺序便于更快捷摆位。
验证野是透视野，也就是患者的DRR图像，用来对比实际治疗时患者的位置和计划位置的符合程度。
当天下午，护士通知患者来复位，做放疗，患者说是下周一来。
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