2022/05/28 靶区超53cm

    患者66岁，4月前因“吞咽梗阻、疼痛”在县医院胃镜活检确诊食管癌，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、呕血，无声音嘶哑及进食呛咳，家属进一步借标本到我院会诊后，确诊患者“食管贲门腺癌”，并颈部淋巴结转移，临床分期：腺癌T3N3M0IVA期。

    经5次化疗后3周，胃镜提示，患者食管距门齿30-37cm见巨大溃疡，下缘累及贲门；胸部CT提示食管下段、胃底壁增厚，腹膜后多发肿大淋巴结。会诊外院胃镜活检病理及免疫组化确诊（胃，活检）低分化腺癌。

    现患者为行后续化疗来我院。

    患者自上次化疗以来，精神食纳可，大小便正常，体重未见明显变化，请放疗科会诊，协助行序贯放疗，谢谢！

    放疗科建议：予以食管及颈部转移淋巴结调强放疗（DT:6600cGy/33F），腹膜后淋巴结放疗5400cGy/27F。

    “从颈部到腹膜后，靶区太长了，一个中心做不下来，得两个中心。”

    “这么长，只能两个中心了，你打算布几个野呀？”

    “第一个中心经过全胸，还包括颈部淋巴结，至少得五个野，否则肺剂量很难降下来，第二个中心要是靶区不挨着肾脏的话，可以试试最少的三个野，现在为了肾脏体积量，考虑用四个野。”

    “要不是因为靶区挨着左边肾脏，我也不会给腹膜后这么低的剂量，就是怕肾脏超量，副反应。”

    “按你开的剂量单，这个计划得分三段做了，第一段全部CTV扩的PTV做5000的量，第二段颈部GTV+食管部GTV+腹膜后GTV扩的PTV做400的量，第三段前两个GTV扩的PTV做1200的量，然后三段叠加，评估总计划，做总计划不行，再分别调各段计划。”

    “是挺麻烦的哈！”

    “正常，咱就是专门解决麻烦的。”

    第一段计划：

    第一个中心五个野，调整机架角度和机头角度，是为较少肺部受照体积，第二个中心调整机架角度和机头角度，是为减少左肾的受照体积，锁光阑，减少肺部的受照体积。

    机头最大开野40cm，中间20cm的范围内多页光栅叶片厚5mm，两边各10cm范围内的多页光栅叶片厚1cm，设置两个中心的距离适当，靶区两端离各自的中心距离不超过10cm，两个中心之间靶区的剂量优化有叠加，这样便可以使得整个靶区的剂量优化做到精细。

    经过多次调整，第一段计划的肺部体积量V20＜30%（2000cGy的剂量小于30%的肺部体积），V30＜15，脊髓最大量3500cGy。肾脏控制到了左肾V20＜20%，右肾最大剂量1900cGy。